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東京紙商健康保険組合
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人間ドック ・脳ドックの予約連絡(兼 受診券発行依頼)

【登録にあたっての注意事項】:

健診施設へ予約を済ませてから健保へご連絡ください。

【 1. 申込担当者について 】:
事業所でお申込みの場合は担当者、個人でお申込みの場合はご自身の連絡先をご記入ください。
1-1. 健康保険証の記号:
 事業所ごとに割り当てられた3桁または4桁の数字。保険証の氏名の上に記載があります。
1-2. 勤務先の事業所名:
 例:紙商株式会社 東京支店
1-3. 申込担当者の氏名:
 例:紙商 健太
1-4. 日中の電話連絡先:
 例:03-3666-2521
1-5 .Eメールアドレス:
半角英数字 例: tokyokamisho@kenpo.co.jp
1-6. 予約した健診施設:

「★」は脳ドックの契約医療機関を示しています。

【2. 受診予定者について】:
予約を行った内容をご記入ください。
2-1. 予約者@の氏名:

 例:紙商 健太
 予約日:
 例:2016/04/01
 保険証の記号-番号:
 半角数字

 半角数字
2-2. 予約者Aの氏名:
 予約日:  保険証の記号-番号:
2-3. 予約者Bの氏名:
 予約日:  保険証の記号-番号:
2-4. 予約者Cの氏名:
 予約日:  保険証の記号-番号:
2-5. 予約者Dの氏名:
 予約日:  保険証の記号-番号:
2-6. 予約者Eの氏名:
 予約日:  保険証の記号-番号:
2-7. 予約者Fの氏名:
 予約日:  保険証の記号-番号:
2-8. 予約者Gの氏名:
 予約日:  保険証の記号-番号:
2-9. 予約者Hの氏名:
 予約日:  保険証の記号-番号:
2-10. 予約者Iの氏名:
 予約日:  保険証の記号-番号:
【3. その他について】:
予約日時の変更や予約取り消し等の連絡の場合にご記入ください。
3-1. その他の事項: