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健康保険給付ガイド

月の医療費が3万円を超えたとき

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月の医療費が3万円を超えたとき

特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないことがあります。この自己負担が一定額(自己負担限度額)を越えたときは、その越えた分が「高額療養費」として支給されます。この制度は、患者の自己負担軽減を目的につくられた法定給付制度(健康保険法で定められた給付)です。
また、紙商健保ではさらなる負担軽減の為に、自己負担額についても付加給付(紙商健保独自の給付)を行なっています。
なお、これらの処理は自動で行なうため、原則として手続きの必要はありません。

 

  高額療養費(本人・家族の場合)

被保険者・被扶養者ともに各診療月(暦月)における診療報酬明細書の1件ごとの自己負担額が一定額(下表)を越えたとき、その越えた分の差額が「高額療養費」として支給されます。ただし、保険診療のみ。自由診療、先進医療の技術料、入院時食事療養費一部負担金、差額ベッド代は対象外になります。

 

 70歳未満の方の区分
所得区分 自己負担限度額 多数該当※2

 @区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)

 252,600円 +(総医療費※1−842,000円)✕ 1%

140,100円
 A区分イ
(標準報酬月額53万円〜79万円の方)
 167,400円 +(総医療費※1−558,000円)✕ 1% 93,000円
 B区分ウ
(標準報酬月額28万円〜50万円の方)

 80,100円 +(総医療費※1−267,000円)✕ 1%

44,400円

 C区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)

 57,600円 44,400円
 D区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円 24,600円


※1 総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。
※2 療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた( 限度額適用認定証※3 を使用し、
  自己負担限度額を負担した場合も含む )場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額
  がさらに軽減されます。
※3 一医療機関ごとの窓口での支払額を自己負担限度額までにすることができる証です。 

 

 70歳以上75歳未満の方の区分
被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
 @現役並み
  所得者
 現役並みV
(標準報酬月額83万円以上で
高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 252,600円 +(総医療費※1−842,000円)✕ 1%
  [多数該当※2:140,100円]
 現役並みU
(標準報酬月額53万〜79万円で
高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 167,400円 +(総医療費※1−558,000円)✕ 1%
  [多数該当※2:93,000円]
 現役並みT
(標準報酬月額28万円〜50万円で
高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 80,100円 +(総医療費※1−267,000円)✕ 1%
  [多数該当※2:44,400円]
 A一般所得者(@およびB以外の方)  18,000円
(年間上限144,000円)
 57,600円
[多数該当:44,400円]
 B低所得者  U※4 8,000円

24,600円

 T※5 15,000円


※4 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※5 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。


  合算高額療養費(世帯合算して限度額を超えた場合)

高額療養費の自己負担限度額に達していない場合でも、同一月に同一世帯で2人以上がそれぞれ21,000円以上に達した場合は、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに「合算高額療養費」が支給されます。また、同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様となります。


  長期高額特定疾病患者の負担軽減

人工透析や血友病など、長期間に渡って高額な医療費を必要とする特定疾病については、限度額が10,000円となります。
ただし、人工透析を必要とする特定疾病において、70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額が20,000円となります。


  高額療養費の手続き

自動計算で行うため、原則として手続きの必要はありません。 

 

 

限度額適用認定証とは

高額療養費は、医療機関より請求された医療費の全額を支払ったうえで後から自己負担限度額を超えた金額が払い戻しされます。この場合、一時的にせよ多額の費用を立て替えることになるため、経済的には大きな負担となります。そうした場合に、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関の窓口に提示することで、医療機関ごとのひと月の支払額を自己負担限度額までとすることができます。
注)食事代や保険適用とならない費用(差額ベッド代など)は別途お支払いが必要です。



 

70歳以上75歳未満の方の限度額適用認定証について

所得区分が現役並みT、現役並みUの方は限度額適用認定証を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。
所得区分が一般、現役並みVの方は、「高齢受給者証※6」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。
注)所得区分が低所得者の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証※7」の申請が必要です。

※6 紙商健保から70歳以上の方に交付される、病院窓口での自己負担割合を示す証のこと。
※7 入院時食事療養費の標準負担額の軽減措置を受ける場合に必要となる証。詳しくは業務課までお問い合わせください。 

 

 

  限度額適用認定証の手続き

 

「健康保険限度額適用認定申請書」を健保組合へ提出してください。
 

  届出用紙ダウンロード

健康保険限度額適用認定申請書

届出用紙ダウンロード

 

 

  付加給付(紙商健保独自の給付)

 

上記の高額療養費に該当する場合・しない場合共に「各診療月(暦月)における診療報酬明細書の1件ごとの自己負担額(高額療養費を除く)」が30,000円以上になったときには、その越えた分が一部負担還元金(家族の場合は、家族療養付加金)として支給されます。
また、世帯負担限度額から被保険者・被扶養者それぞれに30,000円を差し引いた額が合算高額療養付加金として支給されます。
※算出した額が1,000円未満は不支給、1,000円未満の端数は切り捨てとなります。

 

  付加給付の手続き

付加給付についても自動計算で行なうため、手続きの必要はありません。
また、付加給付に際して、ケガの原因や公費負担の有無についておたずねすることがあります。
医療機関からの請求が遅れる場合もありますので、3〜4ヵ月たっても付加金の支給がない場合はお問い合わせください。

 

お問い合わせ
お問い合わせ先
業務課 平日9:00〜17:00
電話 03-3666-2522