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東京紙商健康保険組合
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よくあるご質問

各種手続きについてのQ and A

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各種手続きについてのQ&A

Q

扶養家族が4月から仕事を始めて毎月約13万円の収入がありますが、今年1年間の収入としては130万円未満となります。健康保険の被扶養者のままでもよいですか?

A 年間収入とは、暦年(1月〜12月)という特定の期間の収入ではなく、どの時点からも将来に向かって恒常的に得ることが見込まれる収入です。この場合、1ヵ月の収入額が108,334円以上であり、仕事を開始した月から向こう1年間の収入が130万円を超えることが見込まれますので、被扶養者とはなれません。扶養削除のお手続きをお願いいたします。

 

Q 保険証を持たないで医者にかかったのですが、払い戻しは受けられますか?
A 医療費の払い戻しは「やむを得ない事情で医者にかかったとき」に限られています。うっかり忘れた場合などは払い戻しを受けることはできません。払い戻しを受ける場合は、療養費支給申請書、診療報酬明細書(医師より証明をもらう)、領収書(原本)の3点をそろえて提出してください。

Q コルセットを作ったのですが、給付を受けるにはどうしたらよいですか?
A 療養費支給申請書、医師の意見書、領収書(原本)をそろえて提出してください。

 

Q 海外で診療を受けたのですが、どうしたらよいですか?
A 海外勤務や出張、旅行などで海外の医療機関で診療を受けたときは、医療費は全額自己負担となりますが、帰国後に国内で保険診療を受けた場合に準じて療養費が給付されます。
ただし、治療を目的に海外に行き診療を受けた場合は対象とはなりません。
療養費の申請には、診療内容明細書、領収明細書が必要となります。

 

Q 退職しても、出産一時金はもらえますか?
A 退職前1年以上被保険者であった人が、退職後6ヶ月以内に分娩したときは、出産育児一時金が支給されます。
ただし、出産日現在、夫の被扶養者となっている場合は、夫と妻双方から受給権のあることになりますが、重複して受給はできませんので、請求先を選択してもらうことになります。くわしくは赤ちゃんが産まれたときをご覧ください。

 

Q 高額療養費の申請はどうしたらいいですか?
A 当健保では、保険証を提示して受けた診療に対しての高額療養費は、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)に基づき自動支払いいたしますので、特に手続きの必要はありません。

 

Q 父母を扶養に入れたいのですが、条件はありますか?
A 父母を被扶養者とする場合は「主として被保険者に生計を維持されていること」が条件となります。また、義父母を扶養とする場合には、先の条件に加え、同居していることも条件となります。くわしくは家族を扶養にいれたいときをご覧ください。

 

Q 年収が130万円未満なら扶養に入れますか?
A 年間収入が130万円未満であっても、誰もが被扶養者として認定されるわけではありません。扶養認定する際には「その家族が被保険者に主として生計維持されているか」が最も重要になります。ですから、年間収入が130万円未満であったとしても、実際には生計維持がないような場合は、被扶養者とはなりません。くわしくは家族を扶養にいれたいときをご覧ください。

 

Q 退職後、継続して紙商健保に加入することはできますか?
A 退職すると被保険者の資格を失いますが、退職の日まで継続して2ヶ月以上被保険者であった人は、退職後20日以内に申請すると、2年間は引き続き任意継続被保険者として健康保険の継続をすることができます。手続きについては会社を退職したときをご覧ください。

 

Q 保険証を無くしたのですが、どうしたらよいですか?
A 健康保険被保険者証 滅失届・再交付申請書をあわせて提出してください。

 

Q 交通事故の場合でも、健康保険は使えますか?
A 使えます。医療機関によっては、交通事故による傷病の診療で健康保険を使うことに難色を示す場合もあるようですが、健康保険を使用することを禁止する法規定はありませんし、逆に、交通事故等の第三者行為等に基づく傷病に保険給付をした場合の求償関係は、法律で定められています。ですから、交通事故では健康保険が使えないという取り扱いは間違いです。
ただし、その場合は「第三者行為による傷病届」等の届け出が必要です。くわしくは交通事故にあったときをご覧ください。

 

Q 健康保険証を使って診療を受けたところ、労災保険の該当と言われました。その場合の手続きを教えてください。
A 健康保険は、業務上の事由による傷病や通勤途中の傷病には使用することはできません。ですから、誤って健康保険で診療を受けてしまった場合は、すみやかに健保組合に連絡し、労災の手続きを行ってください。なお、手続きは次のとおりです。
 ・健保組合から受けた保険給付費を返還する。
 ・返還後、健保組合が「領収書」と「診療報酬明細書(レセプト)」を返送する。
 ・それらの書類に「労災申請書」を添付して労働基準監督署に届け出る。

 

Q 雇用保険の失業給付を受けていますが、健康保険の被扶養者になれますか。
A 雇用保険の失業給付を受けていても、基本手当日額が3,612円未満(60歳以上は5,000円未満)の場合、年間に換算すると130万円未満(60歳以上は180万円未満)の収入となり、被扶養者になることが出来ます。

 

Q 失業給付の基本手当日額が3,612円以上ですが、所定給付日数が1年に満たないため受給総額が年間130万円未満となります。この場合、健康保険の被扶養者になれますか。
A

退職した場合の被扶養者の認定については認定時の収入で判断するため、認定時の基本手当日額が3,612円以上(60歳以上は5,000円以上)の場合、失業給付の受給期間中は被扶養者となることは出来ません。


Q 夫婦ともに共働きで被保険者の場合、子どもはどちらの被扶養者になりますか。
A

原則として年間収入の多いほうの被扶養者となります。扶養申請時には両親の年収がわかるものを添付してください。