(1) |
レセプトデータをチェックし、請求内容に疑義があるものについて、社会保険診療報酬支払基金に対し、再審査依頼します。 |
(2) |
再審査依頼の中で、当組合の資格を有していない疑いがあるものについては、医療機関に組合名、保険証の記号番号、氏名、生年月日、資格喪失日、受診日などを伝え、確認を取ります。 |
(3) |
同様に、高額療養費の支給が予想される患者の公費負担や自治体医療費助成の有無等について、医療機関に確認するため、医療機関に組合名、保険証の記号番号、氏名、生年月日などを伝え、確認を取ります。 |
(4) |
レセプトデータを医療費分析に用い、当組合の医療費適正化対策に活用するとともに、健康診断後の事後指導や生活習慣病予防教育の対象者抽出に利用します。 |
(5) |
レセプトデータを基に、同月内に複数の医療機関に受診されている加入者を抽出し、指導を行います。 |
(6) |
レセプトデータを基に、高額療養費、付加給付(一部負担還元金、合算高額療養付加金、家族療養付加金)の支給決定を行います。 |
(7) |
レセプトデータを参考にし、傷病手当金の支給決定を行います。 |
(8) |
レセプトデータを参考にし、柔道整復療養等の療養費、第二家族療養費の支給決定を行います。 |
(9) |
レセプトデータを参考にし、埋葬料、家族埋葬料の支給決定を行います。 |
(10) |
開示請求の際にも、そのレセプトデータを出力し、対応します。なお、開示請求に当たって、本人以外の場合は、開示請求手続きに則り、認められた者のみに開示します。 |
(11) |
レセプトデータを基に、健康保険業務システム業者に委託し、医療費通知を加入者に通知します。 |
(12) |
交通事故等第三者の行為によって医療機関にかかり、健康保険証を用いた診療を行われた場合は、損害保険会社に当該患者のレセプトのコピーを医療費証明として提出します。 |
(13)
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本来、健康保険証でかかることが出来ない労災保険該当のレセプトが来た場合、本人に労災保険の手続きをとってもらい、併せてレセプトの写しを医療費の証明として、本人経由で労働基準監督署に提出します。 |
(14) |
当組合の資格を有していないレセプトが来た場合は、本人に確認し、資格を有している保険者にレセプトを提出します。 |
(15) |
健保連が実施する高額医療給付の共同事業に申請するため、レセプトコピーとその内容の一部を記載した申請書を健保連・交付金交付事業グループ・高額医療担当に送付し、医療費の助成を受けます。 |
(16) |
複数の組合によるレセプト点検研修会の事例とするため、個人情報を消した上で、教材として用います。 |
(17) |
オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための加入者情報の提供および再審査請求に係る加入者情報の照会・提供を行います。 |
(18) |
レセプトの保管については、厳重に保管します。 |