HOME >> 届出用紙ダウンロード >> 宿泊施設利用補助の申請
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宿泊施設
・ ご利用になる宿泊施設をチェックしてください。
旅行会社の契約保養所システムをご利用の場合は、支店名を必ずご記入ください。
直接契約保養所
共同利用契約保養所
ＪＴＢ契約保養所システム 支店
日本旅行契約保養所システム 支店
東武トラベル契約保養所システム 支店
公的保養施設
その他の契約保養所
利用施設名
・ 利用施設名をご記入ください。
利用施設名
（記入例　シェラトングランデ東京ベイ）
都道府県
（海外の施設をご利用される場合は「その他」を選択してください。）
  海外の施設をご利用される場合は国名をご記入ください。
利用年月日
・ ご利用期間をお選びください。
利用開始日
利用終了日
宿泊数
宿泊者
・ ご利用される宿泊者についてご記入ください。
保険証の記号･番号 氏名 性別 年齢
- 男女 才
- 男女 才
- 男女 才
- 男女 才
- 男女 才
- 男女 才
- 男女 才
ＪＲバカンス
クーポン
・ ＪＲバカンスクーポンが必要な場合はチェックしてください。
旅行会社を利用される場合は、不要です。
必要　不要
利用責任者について、必要事項を記入してください。
お名前 （記入例　紙商健太）
お名前( かな） （記入例　かみしょうけんた）
会社名 （記入例　(株)ABC商事）
会社住所 〒（記入例　103-0007）




（記入例　東京都中央区日本橋浜町2-42-10　紙商健保会館７階）
会社電話番号 （記入例　03-3662-8583）
保険証記号･番号 -（記入例　2022-0122）
連絡先電話番号 （日中の連絡先）
（記入例　090-1234-5678）
E-mail
（記入例　abcdef@kamisho.net）
送付先住所 会社以外に送付を希望される場合は、送付先をご記入ください。
〒

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