第12回WEBウォーキング大会申込書
◆事業所名◆
	
◆チーム名◆　※全角15文字以内（環境依存文字は使用できません。）
	
◆チームリーダー◆
	保険証記号-番号	氏名（カナで記入）	性別	生年月日	
1	－			西暦  　　　 年 　　 月 　　 日	
勤務先電話番号		
メールアドレス		
◆参加メンバー◆ （3名～10名まで）
	保険証記号-番号	氏名（カナで記入）	性別	生年月日	
2	－			西暦         年      月      日	
3	－			西暦         年      月      日	
4	－			西暦         年      月      日	
5	－			西暦         年      月      日	
6	－			西暦         年      月      日	
7	－			西暦         年      月      日	
8	－			西暦         年      月      日	
9	－			西暦         年      月      日	
10	－			西暦         年      月      日	
•	チームリーダー宛に、達成賞等を送付させていただきます。（チーム達成賞は参加者3名以上必要）
•	チーム名は、大会サイトに「〇〇〇〇（チーム名）＠事業所名」と表示されます。
•	1チームにつき、3名から１０名までの範囲で編成してください。
•	2名以下で参加の場合は、チーム名の欄に「個人参加」とご記入ください。
•	複数チームに同時に参加することはできません。
•	氏名、性別、生年月日等が大会サイト等で表示されることはありません。（ニックネーム、チーム名、事業所名が表示されます）
•	ニックネームは、参加者個々で行っていただくアカウント作成時に設定（入力）を行います。また、アカウント作成時に性別と生年月日の入力がありますが、管理運営上の理由から本申込書と同一としてください。
•	期限までにお申込FAXをせずに参加された場合、個人の特定が困難なため、表彰対象外とさせていただきます。
•	申込受付後、チームリーダー宛に受付完了のメールをお送りします。4月6日(月)までにメールが届かない場合は、お手数ですが総務課までお電話ください。

FAX ０３－３６６６－２４７７ 東京紙商健康保険組合 総務課 ／ 申込期限 令和8年4月3日(金)