脳ドックの予約連絡(兼 受診券発行依頼) 【登録にあたっての注意事項】健診施設へ予約を済ませてから健保へご連絡ください。 以下の内容でよろしければ、「上記の内容で送信する」ボタンを押して下さい。 入力内容を変更したい時は、「戻る」ボタンを押して下さい。 1. 申込担当者について 事業所でお申込みの場合は担当者、個人でお申込みの場合はご自身の連絡先をご記入ください。 1-1.被保険者等記号必須 事業所ごとに割り当てられた3桁または4桁の数字。保険証等の氏名の上に記載があります。 1-2.勤務先の事業所名任意 1-3.申込担当者の氏名必須 1-4.日中の電話連絡先必須 - - (記入例:03-3666-2521) 1-5.Eメールアドレス必須 1-6.予約した健診施設必須 -選択してください- 全国 赤囲い以外→東振協の契約健診施設(00000) 神奈川 戸塚共立メディカルサテライト健診センター(01403) 静岡 聖隷健康サポートセンターshizuoka(02201) 福岡 新古賀クリニック(04008) 2. 受診予定者について 予約を行った内容をご記入ください。 2-1.予約者(1)必須 被保険者等記号-番号: - 氏名: 生年月日: 予約日: 2-2.予約者(2)任意 被保険者等記号-番号: - 氏名: 生年月日: 予約日: 3. その他について 予約日時の変更や予約取り消し等の連絡の場合にご記入ください。 3-1.その他の事項 任意