東京紙商健康保険組合（以下「当組合」という。）におきましては、被保険者やその家族（以下「加入者」という。）からいただいた各種届出や申請書などに記載されている個人情報、医療機関等に受診された際に、医療機関等から当組合に請求される請求書（以下「レセプト」という。）に記載されている個人情報を基に、個人データベースを作成し、以下のような健康保険事業に活用いたします。
当組合の個人情報の利用目的は、大きな意味では、健康保険法に定める「加入者の業務災害以外の疾病、負傷もしくは死亡または出産に関する保険給付を行う」ことを目的とし、「加入者の健康の保持増進のために必要な事業を行う」こととなります。
しかしながら、健康保険組合は、レセプトや健診データなど医療情報やその他の個人情報を数多く取り扱っており、加入者の強い信頼を必要とする事業に該当し、厚生労働省が示したガイドラインにおいて、より詳細で限定的な目的とすることが望ましいこととされております。
したがって、当組合においては、個人情報の利用目的や活用方法について、次のように公表いたします。
- 適用関係の各種届出などについては、以下のように組合業務に活用します。
- 当組合加入時の「被保険者資格取得届」、「被扶養者（異動）届」の記載事項（保険証の記号番号、氏名、生年月日、性別、住所、年金基礎番号、報酬月額等）を中心に入力処理することによって、加入者台帳など「マスターデーターベース（以下「マスター」という）」を作成し、当組合の業務処理コンピュータにデータを収納、健康保険業務全般に活用します。
- 「被扶養者（異動）届」の提出に際して、課税・非課税証明書、在学証明書などの収入等判定書類によって、認定作業を行います。
- 「被保険者資格取得届」、「被扶養者（異動）届」のチェック作業が終了した後、「健康保険被保険者証」の発行を行います。
- 「被保険者資格喪失届」の際に、健康保険被保険者証を返還していただき、チェックの上、一定期間保存後に廃棄処分にします。
- 「マスター」に登録されているデータに変更や追加があるときは、適用関係に関する変更（訂正）届出により、データの変更等を行います。
- 「マスター」を用いて、給付データ、レセプトデータ、健診データ等と連動させて、給付の支払い等のチェック、医療費通知、各種保健事業実施のための対象者抽出や加入者の連絡等にも活用します。
- 「マスター」の住所、氏名等の連絡先を用いて、当組合の資格喪失後も必要に応じて、届出等に記載された連絡先にご連絡することもあります。
- 医療機関や他の保険者（区市町村、年金事務所を含む。）から資格喪失か否かなど保険診療の照会があった場合、相手先確認の上、「マスター」の保険証の記号番号、氏名、生年月日、性別、資格取得日、資格喪失日など、有資格者か資格喪失者かについて回答します。
- 資格喪失者の資格喪失後の受診などが疑われる場合、他の保険者や医療機関との重複給付調整のため、「マスター」の保険証の記号番号、氏名、生年月日、性別、資格取得日、資格喪失日などについて、他の保険者等に照会し確認します。
- 「算定基礎届」、「月額変更届」によるデータを「マスター」に取り込み、保険料（調整保険料、介護保険料を含む）の徴収を行います。また、届出の際に、事業主に給与・賞与台帳等の提出を求め、チェックします。
- 「マスター」作成及び入力処理の一部、被保険者証の発行、保険料納入告知書等の作成を健康保険業務システム業者に委託しています。
- 現金給付等の給付関係申請書類については、以下のように組合業務に活用します。
- 業務処理コンピュータにデータを入力し、申請内容をチェックし、適正な給付決定処理を行います。
- 給付記録データ入力保存し、以降の申請チェックに用います。
- 出産育児一時金、家族出産育児一時金の請求者について、他の保険者との重複給付調整の必要上、他の保険者に「マスター」の保険証の記号番号、氏名、生年月日などを照会し、給付決定します。
- 他の保険者からの出産育児一時金、家族出産育児一時金の請求の有無について照会があった場合、相手先確認の上、申請、給付の有無について回答します。
- 傷病手当金の請求者について、レセプトデータを用いて確認し、状況によっては訪問調査し、給付の決定を行います。
- レセプトについては、健康保険業務システム業者にパンチ入力を委託し、当組合の業務処理コンピュータに収納し、健康保険業務に活用します。
- レセプトデータをチェックし、請求内容に疑義があるものについて、社会保険診療報酬支払基金に対し、再審査依頼します。
- 再審査依頼の中で、当組合の資格を有していない疑いがあるものについては、医療機関に組合名、保険証の記号番号、氏名、生年月日、資格喪失日、受診日などを伝え、確認を取ります。
- 同様に、高額療養費の支給が予想される患者の公費負担や自治体医療費助成の有無等について、医療機関に確認するため、医療機関に組合名、保険証の記号番号、氏名、生年月日などを伝え、確認を取ります。
- レセプトデータを医療費分析に用い、当組合の医療費適正化対策に活用するとともに、健康診断後の事後指導や生活習慣病予防教育の対象者抽出に利用します。
- レセプトデータを基に、同月内に複数の医療機関に受診されている加入者を抽出し、指導を行います。
- レセプトデータを基に、高額療養費、付加給付（一部負担還元金、合算高額療養付加金、家族療養付加金）の支給決定を行います。
- レセプトデータを参考にし、傷病手当金の支給決定を行います。
- レセプトデータを参考にし、柔道整復療養等の療養費、第二家族療養費の支給決定を行います
- レセプトデータを参考にし、埋葬料、家族埋葬料の支給決定を行います。
- 開示請求の際にも、そのレセプトデータを出力し、対応します。なお、開示請求に当たって、本人以外の場合は、開示請求手続きに則り、認められた者のみに開示します。
- レセプトデータを基に、健康保険業務システム業者に委託し、医療費通知を加入者に通知します。
- 交通事故等第三者の行為によって医療機関にかかり、健康保険証を用いた診療を行われた場合は、損害保険会社に当該患者のレセプトのコピーを医療費証明として提出します。
- 本来、健康保険証でかかることが出来ない労災保険該当のレセプトが来た場合、本人に労災保険の手続きをとってもらい、併せてレセプトの写しを医療費の証明として、本人経由で労働基準監督署に提出します。
- 当組合の資格を有していないレセプトが来た場合は、本人に確認し、資格を有している保険者にレセプトを提出します。
- 健保連が実施する高額医療給付の共同事業に申請するため、レセプトコピーとその内容の一部を記載した申請書を健保連・交付金交付事業グループ・高額医療担当に送付し、医療費の助成を受けます。
- 複数の組合によるレセプト点検研修会の事例とするため、個人情報を消した上で、教材として用います。
- オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための加入者情報の提供および再審査請求に係る加入者情報の照会・提供を行います。
- レセプトの保管については、厳重に保管します。
- 保健事業について
- 健診業務については、業務委託をして実施します。
- 健診対象者リストの作成に使用します。
- 健診結果データを「マスター」に登録し、健診、特定保健指導（利用勧奨含む）およびデータヘルス計画に使用します。
※特定健診、特定保健指導（利用勧奨含む）は業務委託をして実施します。 - 生活習慣病の重症化予防事業について、業務委託をして実施します。
- 重複受診等に係る適正受診の勧奨について、業務委託をして実施します。
- ジェネリック医薬品切替促進通知について、業務委託をして実施します。
注：業務委託先とは個人情報保護法に基づき、秘密保持契約を締結しております。
- 匿名加工情報の作成および第三者提供について
- 保健事業や疫学調査等のために、匿名加工情報を継続的に作成し、電子的な通信手段を用いてレセプト分析業者に提供いたします。
- 作成および提供する匿名加工情報に含まれる情報の項目は、性別、生年月、医療保険の資格情報（加入時期、脱退時期、本人・家族区分等）、診療報酬明細書の受診履歴、健診の受診履歴です。
- 役職員人事関係データ及び組合会議員名簿について
- 組合役職員の就任・採用に関する書類は、使用後、厳重に保管します。
- 役職員の報酬に関する書類は、厳重に保管し、源泉徴収等の処理に用います。
- 人事考課等人事に関する書類は、厳重に保管し、人事異動などの際に用います。
- 組合会議員名簿、理事名簿は組合会、理事会の開催時等の連絡に用います。
- 特定個人情報について
- 特定個人情報とは、個人番号（通称マイナンバー。個人番号に対応し、当該個人番号に代わって用いられる番号、記号その他の符号であって、住民票コード以外のものを含む）をその内容に含む個人情報を指します。
- 特定個人情報は「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」（以下、「番号法」という。）により、行政機関等の事務を処理する者の間で情報連携を実施する（例：健保組合の扶養認定に際し、区市町村より課税・非課税情報の提供を受ける）等、利用範囲が定められており、番号法で定める利用範囲において特定した利用目的を超えて、利用しません。
- 上記１、２における届出については、個人番号が付され、特定個人情報となる場合があり、１、２で定める利用目的や利用方法で使用する場合、番号法に定める利用範囲外となるため、個人番号をマスキング、削除する等の措置を講じます。
- オンライン資格確認等システムの利用に係る利用目的
- 被保険者等の資格関連情報および特定健診データの登録
また、当組合の個人情報について、次のように保存管理、廃棄・消去などを行います。
- 各種届出、申請書類、レセプト、各種健診結果等の紙に記載された個人情報については、入力処理が終わった際、当組合の文書管理規程に則り、規定保存年数まで倉庫に保存し、確認等の必要がある時以外は保管場所から持ち出さないこととします。
- 規定の保存年数を経過した個人データや処理が終わり不要となった個人データについては、紙の書類は読み取れない大きさに裁断し、大量個人データの廃棄については、業務委託し、溶解処理を行います。
また、パソコンや磁気媒体の廃棄についても、データ消去ソフトによってデータが読み取れないようにして、廃棄またはリース返却します。
なお、当組合が保有する個人情報については、当組合が実施する健康保険事業以外には用いません。